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Drainage thoracique

Adulte
Spécialité : pneumologie /

Points importants

  • Définition = évacuer de l’espace pleural tout épanchement, gazeux ou liquidien
  • But = ramener une pression négative dans l’espace pleural et ramener la surface du poumon à la paroi thoracique
  • Principe = introduction dans la cavité pleurale d’un drain, pouvant être relié ou on à un système aspiratif
  • Si patient instable => décompression de la cavité pleurale au doigt (thoracostomie) ; drainage avec pose d’un drain secondairement
  • Asepsie parfaite obligatoire pendant tout le geste
  • Ne jamais clamper un drain thoracique chez les patients intubés

 

Indications

INDICATIONS DE DRAINAGE D’UN EPANCHEMENT PLEURAL 

Pathologies

  • Pneumothorax
  • Hémothorax
  • Epanchement pleural  liquidien abondant
  • Empyème
  • Chylothorax

Symptomatiques 

  • Respiratoires :
    • présence ou aggravation d’hypoxie
    • signes de détresse respiratoire (polypnée, balancement thoraco-abdominal)
    • signes thoraciques (diminution ou abolition du murmure vésiculaire uni ou bilatéral, emphysème SC, douleur à la palpation, tympanisme ou matité à la percussion)
    • ventilation mécanique
  • Hémodynamiques :
    • présence / aggravation d’un état de choc hémodynamique, surtout contexte de traumatisme thoracique
    • arrêt cardiaque post traumatique

Volume du pneumothorax 

  • Pneumothorax spontané :
    • recommandations américaines =  distance entre le sommet du parenchyme pulmonaire et l’apex de la paroi thoracique ≥ 3 cm
    • recommandations britanniques = distance entre la limite externe du poumon et la paroi thoracique ≥ 2 cm)
  • Pneumothorax secondaire à une pathologie respiratoire sous-jacente :
    • décollement > 20% de la surface de la surface de l’hémithorax
  • Hémopneumothorax post-traumatique ou iatrogénique :
    • décollement > 20% de la surface de l’hémithorax

EN PRE-HOSPITALIER

  • Suspicion de pneumothorax compressif avec :
    • détresse respiratoire (SpO2 < 96%, et/ou polypnée, tirage, …)
    • détresse hémodynamique (PAS < 90 mmHg et/ou besoin de remplissage et/ou support catécholamine)
  • Arrêt cardiaque post-traumatique réfractaire à une RCP bien conduite

EN MILIEU HOSPITALIER

Imagerie minimum avant le drainage thoracique

Aucune imagerie

  • Si détresse vitale immédiate ou arrêt cardiaque => thoracostomie uni ou bilatérale selon les signes cliniques puis pose du drain :
    • surtout en cas d’arrêt cardiaque post-traumatique

Radiographie thoracique ou échographie pleurale : si détresse vitale contrôlée (SpO2 > 96% sous oxygène)

Scanner thoracique : si pas de signes de détresse vitale

Contre-indications

  • Troubles majeurs de l’hémostase
  • En pré-hospitalier : suspicion  d’adhérences pleurales nécessitant une vidéoscopie

Présentation du matériel

MATERIEL GENERAL 

  • Morphine
  • Lidocaïne  1% (anesthésie locale)
  • Seringues de 10 mL et 20 mL
  • Aiguille intramusculaire
  • Atropine
  • Casaque, masque, gants, champs et compresses stériles
  • Solution antiseptique (Bétadine ou chlorexidine)
  • Lame de bistouri, pince de Leriche, deux clamps (Kelly, Kocher)
  • Deux fils stériles (≥ 1.0) et un pansement stérile
  • Système d’aspiration

MATERIEL SPECIFIQUE 

  • Exsufflation à l’aiguille : cathéter 16 G, monté sur une seringue
  • Pleurocath® : dispositif de petit calibre (8ch) introduit à travers une aiguille à la manière d’un cathéter normal
  • Drains :
    • épanchement aérique : drains de 20 à 24 ch
    • épanchement liquidien ou PNO sous ventilation mécanique : drains 28 ch
    • épanchement purulent ou débris alimentaires : drains 36 ch

fichier_709.jpg fichier_709 Différents matériaux disponibles

  • Drains pour enfant :
    • < 6 mois : 10ch
    • 6 mois à 2 ans : 14 ch
    • 2 à 5 ans : 14 à 18 ch
    • 5 à 10 ans : 18 à 20 ch
    • > 12 ans : 20 à 28 ch

Description de la technique

Information du patient avec éventuelle prémédication

EXSUFFLATION A L’AIGUILLE 

  • Désinfection cutanée rapide
  • Choix de l’aiguille (de 5 cm de long environ)
  • Ponction au niveau du 2e espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire, en passant le long du bord supérieur de la côte inférieure

fichier_710 Points d'insertion du drain

  • Dès l’apparition d’air dans la seringue => désadaptation du cathéter de la seringue => échappement de l’air

DRAINAGE THORACIQUE 

Conditions d’asepsie rigoureuse

  • Lavage chirurgical des mains
  • Désinfection du site de drainage
  • Pose de champ stérile …

Positionnement du patient 

  • Patient assis ou semi-assis dans le lit
  • Main du côté homolatéral mise derrière la tête

Sites d’insertion 

  • Abord antérieur : 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (meilleure évacuation des épanchements gazeux)
  • Abord latéral ou axillaire : 4e ou 5e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne (abord de choix pour les épanchements liquidiens, patients obèses)

Technique de pose du drain

fichier_711 Technique de ponction à l'aiguille, voie percutanée (Seldinger)

  • Anesthésie locale de l’espace intercostal de 2 à 3 cm (permettant l’introduction d’un doigt dans la plèvre)
  • Dissection du plan sous-cutané jusqu’aux muscles intercostaux par pince de Kelly ou de Kocher, trajet vérifié ensuite par le doigt
  • Franchissement de l’espace pleural, par une hyperpression à la pince fermée
  • Quand la paroi est passée, la pince est ouverte dans tous les plans afin de faciliter le passage du drain
  • Insertion du drain sans forcer, par un trocart de Monod ou avec un drain monté sur une pince
  • Insertion du drain de plusieurs cm au-delà du dernier orifice du drain et direction en haut et en avant pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax
  • Fixation à la peau par un fil non résorbable
  • Réalisation d’une bourse / point en ‘U’ autour de l’orifice du drain
  • Relier le drain à un système de drainage :
    • système posé à environ 1 m en-dessous du niveau du patient
    • valve unidirectionnelle antiretour de Heimlich
    • recueil dans un système à bocaux
    • aspiration (dépression de 20 à 30 cmH2O)

THORACOSTOMIE DE SAUVETAGE

  • Désinfection de la peau
  • Incision large de 4 à 5 cm au niveau du 4e ou du 5e espace intercostal sur la ligne médio-axillaire
  • Dissection des plans sous-cutanés et musculaires à la pince de Kocher ou « effondrés » au doigt
  • Toucher pulmonaire : contact du doigt avec le poumon
  • Pose d’un simple pansement non-occlusif ou d’une valve de type Asherman
  • Introduction d’un drain thoracique secondairement (à l’hôpital si drainage préhospitalier)

HEMOTHORAX ET AUTOTRANSFUSION 

  • Se fait par des dispositifs commercialisés
  • A défaut => poche d’urine branchée sur le drain

Précautions d’emploi

  • Bonne connaissance et expérience de la technique
  • Correction des troubles de la coagulation, sauf si urgence vitale
  • Risques de lésions pulmonaires : poumons sous-jacents peu compliants (emphysème, fibrose pulmonaire …)
  • Risques de lésions viscérales (rate, foie) : si rupture diaphragmatique
  • Ne jamais retirer plus de 1 L à 1,5 L de liquide pleural en moins de 30 min ; risque d’œdème pulmonaire de réexpansion)

Pièges éventuels

  • Intubation sélective => trouble ventilatoire => mime un épanchement liquidien (mais dans ce cas, déviation homolatérale du médiastin et non du côté opposé)
  • Atélectasie
  • Contusion parenchymateuse pulmonaire
  • Rupture diaphragmatique

Complications

ECHEC 

Choix du calibre 

  • Cathéter trop petit => n’atteint pas l’espace pleural
  • Drain de calibre insuffisant => bouché si épanchement liquidien

Trajet ectopique 

  • Extrapleural : sous-cutané
  • Intrapleural :  intrafissural

COMPLICATIONS 

Trajet ectopique 

  • Lésion vasculaire :
    • artère intercostale (au bord inférieur de la côte supérieure)
    • artère mammaire interne (si insertion en dedans de la ligne médioclaviculaire)
  • Cardiaque
  • Lésion cardiaque
  • Lésion médiastinale
  • Lésion viscérale : rate, foie, estomac … (si insertion en dessous du 5e espace intercostal)

Infection (pas de nécessité d’antibioprophylaxie)

Œdème pulmonaire dû à la réexpansion pulmonaire trop rapide lors de l’évacuation d’un épanchement pleural liquidien (ne jamais enlever plus de 1 L à 1,5 L en moins de 30 min)

Surveillance

  • Surveillance et inspection du pansement, du réceptacle et des raccords
  • Changement quotidien des pansements en respectant les règles d’asepsie
  • Les raccords doivent être apparents et étanches :
    • détecter la désunion
    • éviter la récidive du PNO/faux « bullage » persistant
  • Auscultation pulmonaire et palpation du thorax : recherche d’emphysème sous-cutané
  • Clampage préalable lors des manipulations
  • Quantification des pertes et/ou du bullage :
    • bullage important => plaie trachéo-bronchique
    • arrêt brutal du bullage => recherche de dysfonctionnement du drain (occlusion, coudure …)
  • Radiographie thoracique :
    • après la pose du drain => contrôle de sa position
    • quotidienne systématique
    • après toute modification du drainage
    • après tout changement de la position du drain
    • 3 heures après la mise en siphonage
    • après ablation du drain (devant montrer le poumon à paroi)
  • Ablation du drain :
    • absence de bullage depuis 24 heures
    • production liquidienne < 200 mL/24h
    • se fait après mise en siphonage au moins 3 heures + contrôle radiologique (poumon à la paroi)
    • ne pas clamper le drain avant son ablation

Bibliographie

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  • C. Télion, P. Incagnoli, P. Carli. Prise en charge de la détresse respiratoire traumatique en préhospitalier : quand et comment drainer ? Médecine d'urgence 2002, p. 21-28.

Auteur(s) : Jean-Stéphane DAVID, Amélie St PAUL, Laurent GERGELE